Un caso di anemia emolitica acuta

di

Bruno Cichetti, Egidio Barbi Reparto di Pediatria, Ospedale Civile di S. Daniele del Friuli

 


Paolo è un bambino di nove anni che viene portato in reparto, un pomeriggio, in braccio dai genitori: pallido, sofferente, astenico, itterico, polipnoico. I genitori, che vengono da un paese limitrofo, riferiscono che il bambino ha cominciato a stare male la mattina con successivo peggioramento delle condizioni generali e comparsa di urine rosse che hanno portato in un barattolo. A una prima anamnesi superficiale, eseguita mentre il bambino viene visitato, emerge solo che Paolo non ha mai avuto prima d'ora alcuna malattia importante, e che il giorno precedente ha presentato mal di gola e febbricola, per cui ha assunto Novalgina. Obiettività: frequenza cardiaca 120 atti/min, polso alto e pieno, PA 110-70, discreta polipnea, ittero evidente, sensorio integro con torace, addome e restante obiettività negativi.

L'esame delle urine sul campione portato da casa mostra:

Stix: emoglobina ++++, bilinogeno 12 mg/dl proteine 500 mg/dl, pH 9.

Microscopio ottico: non cellule.

Mentre eseguiamo un prelievo con alcuni accertamenti urgenti conduciamo, sulla base dell'esame urine un supplemento anamnestico: il padre è friulano, la madre (alta e bionda) è sarda e ha una sorella fabica; né lei né i suoi due figli hanno mai avuto problemi in questo senso; i1 bambino due giorni prima del ricovero ha mangiato fave (peraltro già mangiate in altre occasioni senza evidenza di problemi); ha assunto altre volte Novalgina sempre senza problemi. Paolo è stato brevemente ricoverato nel primo mese di vita per eseguire alcuni accentramenti in relazione a ittero protratto, definito in quella occasione come "ittero da latte materno".

Il laboratorio conferma il sospetto diagnostico: Hb 4 g/dl, Htc 11, MCV 94, GB 9300, PLT 172.000; VES 22, PCR neg, bilirubina tot. 7.1 (diretta 0.7 mg/dl) Coombs diretto negativo, creatinina 0.6 mg/dl, AST 57 Ul/dl, ALT 16 Ul/dl, glicemia 70 mg/dl. Striscio: presenza di corpi di Heinz (vedi foto).

 


 

Difetto di G6PD

Abbiamo eseguito un dosaggio dell'attività enzimatica del G6PD nei membri della famiglia:

Madre: 55 (valori normali compresi fra 70 e 120).

Sorella: 68 in una occasione, 34 a un successivo dosaggio.

Paolo (a due mesi di distanza): attività indosabile.

La glucosio-6-fosfato deidrogenasi è essenziale per mantenere il NAPDH ridotto; quest'ultimo è a sua volta un cofattore della glutatione-reduttasi che mantiene il glutatione allo stato ridotto (GSH).

Il glutatione ridotto ha funzione di tampone sulfidrilico e di detossificante del perossido di idrogeno e dei radicali liberi. Sono state riconosciute più di 140 varianti di G6PD; nel mondo si calcola che più di 100 milioni di persone ne siano portatori grazie anche al vantaggio selettivo che la condizione offriva nei confronti dell'infezione da Plasmodium falciparum .

La denominazione designa come G6PD B l'enzima normale, G6PD A-- la variante presente nei soggetti di razza negra, G6PD Mediterranea la variante delle nostre regioni laddove tutte le altre varianti sono indicate per lo più con riferimento all'appartenenza geografica.

In base all'attività misurata in vitro e alla rilevanza clinica del deficit si distinguono 5 classi:

Classe 1: attività in vitro molto bassa (inferiore al 10% del totale) con emolisi cronica.

Classe 2: attività bassa in vitro, emolisi per esposizione a fave, farmaci, infezioni.

(Varianti "Mediterranea", "Ferrara"...)

Classe 3: attività in vitro tra il 10% e il 60% del normale, emolisi solo in determinate circostanze, farmaci, infezioni (Varianti A, "Gallura"...).

Classe 4: mutazioni che non modificano l'attività dell'enzima.

Classe 5: mutazioni con aumentata attività dell'enzima.

La correlazione tra attività dell'enzima misurata in vitro e grado dell'anemia è in realtà relativa e influenzata da altre variabili tra cui l'instabilità di alcune varianti, la maggiore o minore affinità per il substrato di altre, l'abnorme inibizione di altre ancora da parte del NADPH.

Ad esempio, l'instabilità della variante mediterranea è molto pronunciata (emivita misurabile in ore contro l'emivita di 62 giorni dell'enzima normale e di 13 giorni circa della variante A) in modo che la cellula va incontro, in un certo senso, a un prematuro invecchiamento metabolico con distruzione in caso di esposizione a un offendente delle cellule più vecchie. I corpi di Heinz sono formati da globina denaturata, attaccata mediante ponti di-solfuro ai gruppi sulfidrilici della membrana con conseguente deformazione della stessa e riduzione della plasticità cellulare.

La crisi di favismo si presenta di solito dopo 5-24 ore dall'ingestione di fave (anche secche) ed è comunque caratterizzata da una discreta erraticità (non sempre la reazione si verifica nello stesso soggetto) che ha fatto ipotizzare un ulteriore meccanismo patogenetico non ancora chiarito in aggiunta alla carenza dell'enzima.